La crisi sanitaria causata dalla pandemia di Covid-19, ha portato alla messa in atto di mi-sure di distanziamento sociale ed è stato chiesto ai pazienti di non recarsi negli ospedali se non in caso di necessità. Tutto ciò potrebbe portare all’interruzione delle terapie da parte dei pazienti affetti da osteoporosi. È invece fondamentale che i trattamenti prose-guano e che medici e pazienti comunichino per gestire al meglio la patologia che non de-ve essere trascurata, come sottolinea nelle sue raccomandazioni l’American Society for Bone and Mineral Research.1
La patologia
L’osteoporosi è uno squilibrio nei processi di riassorbimento e formazione ossea. La con-seguenza è un aumento della fragilità ossea e quindi del rischio di fratture, in particolare negli anziani e nelle donne in menopausa.2 In Italia, il 23% delle donne oltre i 40 anni e il 14% degli uomini di più di 60 anni è affetto da osteoporosi e questi numeri sono in conti-nua crescita, soprattutto in relazione all’aumento dell’aspettativa di vita.3
Distinguiamo due tipi di patologia: l’osteoporosi primaria, legata all’età oppure alla ca-renza di ormoni sessuali (estrogeni e testosterone inibiscono la disgregazione ossea)4 e
l’osteoporosi secondaria, causata da altre malattie o dall’uso di determinati farmaci, in particolare i glucocorticoidi, la cui somministrazione è associata ad un rapido declino del-la densità minerale ossea.4 Uno screening precoce, con conseguente terapia, è fondamen-tale: è stato associato ad una riduzione del 25% del rischio di fratture.5,6
Oltre ad essere la principale causa di fratture nella popolazione anziana, l’osteoporosi è anche fortemente associata alla sedentarietà: i pazienti sono costretti a letto, il che può portare a gravi complicazioni. È fondamentale gestire l’osteoporosi e le relative conse-guenze per migliorare la qualità della vita, ridurre le visite mediche, i ricoveri e l’ammis-sione nelle case di cura e quindi l’onere economico per il sistema sanitario.
Teriparatide
Negli ultimi anni, lo studio della morfologia ossea e la comprensione dei processi alla ba-se dello sviluppo dell’osteoporosi hanno portato ad importanti passi avanti nel trattamento della patologia.4
Le terapie attualmente disponibili per l’osteoporosi si possono classificare in farmaci anti-riassorbitivi, che riducono il riassorbimento osseo, e farmaci anabolizzanti, che favori-scono invece la formazione ossea.7 Il teriparatide (TPTD) fa parte di quest’ultima catego-ria. È la porzione 1-34 N-terminale dell’ormone paratiroideo umano ricombinante, un or-mone endogeno che svolge un ruolo importante nella formazione ossea aumentando indi-rettamente la proliferazione degli osteoblasti attraverso la regolazione di omeostasi del calcio.4
Ampi studi clinici randomizzati hanno dimostrato che il farmaco, somministrato tramite iniezioni sottocutanee, riduce significativamente il rischio di fratture rispetto al placebo. Esistono comunque delle differenze tra i partecipanti, motivati e volontari, di uno studio randomizzato, rispetto ai pazienti trattati nella pratica clinica.
Lo studio osservazionale Forsteo condotto in otto Paesi europei (sigla EFOS da European Forsteo Observational Study), pubblicato nel 2009, ha valutato l’efficacia della terapia con teriparatide somministrato, nella normale pratica clinica, a 1.648 donne in menopausa affette da osteoporosi.8 Il trattamento è durato 18 mesi nel corso dei quali sono stati valu-tati: l’incidenza di fratture dovute a fragilità ossea, il mal di schiena e la qualità della vita correlata alla salute (attraverso il questionario EQ-5D).
Il 91% delle partecipanti aveva precedentemente ricevuto altri farmaci anti-osteoporosi, il 72,8% è arrivato alla fine dello studio. È stata osservata una riduzione significativa delle probabilità di frattura (-47% negli ultimi sei mesi rispetto ai primi sei). In genere le perso-ne che subiscono una frattura vertebrale presentano, nell’anno successivo, un rischio di 5 volte maggiore della media di una successiva frattura. Nella coorte EFOS, il 48% dei pa-zienti aveva subito una frattura da fragilità clinica nei 12 mesi precedenti l’inizio della te-rapia con teriparatide. Tuttavia queste donne non hanno mostrato un aumentato rischio di fratture aggiuntive.
Successivamente sono stati analizzati i dati EFOS di 1.531 pazienti affetti da osteoporosi a 42 mesi durante e dopo l’interruzione del trattamento. L’Extended Forsteo® Observa-tional Study ha analizzato l’incidenza di fratture, variazioni del dolore alla schiena e nella qualità della vita mesi dopo l’interruzione del trattamento con teriparatide. La durata me-diana del trattamento è stata di 23,6 mesi. Nel periodo di trattamento 18-24 mesi è stata osservata la stessa riduzione dell’incidenza di fratture del periodo 12-18 (inferiore del 47% rispetto ai primi sei mesi). Nei 18 mesi successivi al trattamento questo tasso è ri-masto stabile, nel frattempo il 98% dei pazienti ha assunto farmaci per l’osteoporosi. An-che dopo l’interruzione del trattamento con teriparatide i pazienti hanno riportato miglio-ramenti significativi in termini di dolore alla schiena e qualità della vita.9
Infine, un ampio studio condotto nel 2018 ha analizzato i dati real world provenienti da quattro studi osservazionali. In totale sono stati presi in considerazione 8.828 pazienti (il 92% donne), l’età media era di 71 anni. Il trattamento è durato in media 17 mesi, al ter-mine dei quali si è osservata una diminuzione significativa delle fratture vertebrali (-62%), delle fratture non vertebrali (-43%), delle fratture cliniche vertebrali e non vertebra-li (-50% e -56%).10
Aderenza al trattamento
Nella pratica clinica, in particolare per quanto riguarda le malattie croniche, e anche l’osteoporosi, l’efficacia del trattamento è condizionata dall’aderenza alla terapia. Delle ricerche hanno dimostrato che solo un terzo delle donne in post-menopausa a cui è stata prescritta l’assunzione quotidiana di bisfosfonati (antiriassorbitivi indicati per la preven-zione e il trattamento dell’osteoporosi) ha aderito a questo regime. Meno della metà in caso di terapia settimanale.11 Nel 2007 i medici segnalavano che solo il 50% circa dei pa-zienti aderiva alle terapie per l’osteoporosi entro 1 anno e che la questione necessitava un attento monitoraggio.12
Uno studio osservazione, multicentrico, condotto da ricercatori italiani e pubblicato nel 2013 durato 18 mesi ha mostrato come visite frequenti e una comunicazione chiara con il medico possa svolgere un ruolo fondamentale nell’aderenza al trattamento con TPTD. Tutte le partecipanti, 475 donne affette da osteoporosi grave, all’inizio del trattamento so-no state istruite sull’uso del dispositivo per la somministrazione della terapia e sono state visitate 1,3,6,12 e 18 mesi dopo l’inizio del trial. La compliance a 18 mesi è stata molto elevata, dell’87%. 11
Questi dati sono stati poi più recentemente confermati da un altra ricerca condotta nei Paesi Bassi, in cui l’aderenza alla terapia è stata valutata dal 2013 al 2018 in oltre 1.500 pazienti. Anche in questo caso i ricercatori hanno osservato che un supporto educativo e motivazionale potesse migliorare notevolmente l’aderenza alla terapia, con una complian-ce a due anni che raggiungeva quasi l’80%.13
L’importanza del delivery device
Il teriparatide deve essere somministrato quotidianamente, dal paziente stesso o da un’altra persona, attraverso un’iniezione sottocutanea. Bisogna tener presente, però, che i pazienti a cui viene prescritto il teriparatide sono anziani e possono presentare delle diffi-coltà fisiche legate all’artrite o ad altre condizioni che rendono difficile il funzionamento dei dispositivi di iniezione. Possono anche avere deficit visivi e quindi non distinguere con facilità i segnali visivi sui dispositivi di iniezione.
Quindi, oltre al supporto educativo e motivazionale che, come abbiamo visto, contribui-sce a migliorare l’adesione al trattamento, un altro fattore può essere il dispositivo di somministrazione, che deve risultare facile da usare per questi pazienti.
Nel 2008, l’azienda Eli Lilly and Company, ha proposto un nuovo dispositivo per la somministrazione, migliorato rispetto all’originale: non include nessuna fase di innesco, la quantità di forza necessaria per premere lo stantuffo è ridotta, il design è ergonomico, per facilitare la maneggevolezza, e i segnali visivi si distinguono con un codice colore.
L’utilizzo del nuovo dispositivo è stato valutato in un breve studio di otto settimane, mul-ticentrico, in aperto. Quasi tutti i pazienti (il 99%), ha trovato il device facile da usare e il 99% ha affermato che grazie ad esso la riluttanza verso le iniezioni era ridotta.14
Bibliografia
