Dell’asma esistono varie definizioni e tipi. Secondo le Linee Guida della Global Initiative For Asthma (Gina) – frutto della collaborazione tra l’Organizzazione Mondiale della Sanità e il National Heart, Lung, and Blood Institute degli Stati Uniti – si tratta di una “malattia eterogenea con infiammazione cronica delle vie aree, definita da una storia di sintomi respiratori che variano con il tempo e di intensità”. C’è l’asma di tipo allergico, non allergico, asma che insorge in età adulta, con ostruzione fissa o collegata all’obesità e asma grave con infiammazione di tipo 2, per cui ora sono disponibili nuovi farmaci, con nuove indicazioni terapeutiche. A fare il punto gli esperti riunitisi a Milano al congresso “L’infiammazione di tipo 2 nell’asma grave e nelle patologie ad essa correlate”, organizzato da Sanofi Genzyme.
La gravità dipende dalle terapie necessarie a controllare i sintomi. Il 60% dei pazienti con asma grave per esempio non raggiunge il controllo della malattia, che uccide ancora oggi. Nel 2016 si stima che più di 420.000 persone nel mondo siano morte per l’asma, cioè 1000 al giorno. Un tipo di asma quella grave che riguarda il 7-10% dei pazienti, ma assorbe fino all’80% delle risorse complessive, ed è in aumento, anche per una maggiore attenzione in fase di diagnosi e di aderenza alla terapia. In Italia sono circa 300.000 gli asmatici gravi, di cui uno su tre ha meno di 14 anni, con una bassa qualità di vita che lo costringe a perdere giorni di scuola e fare sport con difficoltà. Chi soffre di asma grave è costretto a convivere con fiato corto, affanno, tosse in ogni momento del giorno, con il timore di crisi in qualsiasi momento. Non solo. Spesso i farmaci hanno effetti collaterali, che nel caso dei corticosteroidi orali includono obesità, diabete, osteoposi e ipertensione, oltre che depressione e ansia.
Uno dei fattori che rende difficile controllare l’asma grave è la difficoltà ad identificare questi pazienti. Secondo le linee guida Gina, l’asma grave è quella che necessita un trattamento con alte dosi di steroidi inalatori più un secondo controller o l’uso di steroidi sistemici. Alla base dell’asma ci sono eventi infiammatori mediati da citochine o interleuchine, cioè delle molecole che danno delle istruzioni specifiche alla cellula. A scatenarla possono essere allergeni, virus, batteri, inquinanti, fumo di sigaretta, sforzo fisico). L’interazione tra questi fattori (che riescono a superare la barriera delle cellule epiteliali delle vie respiratorie) e le cellule immunitarie dà così inizio a una sorta di cascata molecolare che libera sostanze infiammatorie.
Nell’asma sono stati identificati due diversi meccanismi molecolari: uno indotto dalle cellule TH2 (l’asma allergica) e uno indipendente dalle cellule TH. E proprio grazie a questa conoscenza più approfondita dei meccanismi molecolari coinvolti nell’asma, è stato possibile sviluppare nuove terapie farmacologiche a bersaglio molecolare. “Fino a non molti anni fa parlavamo dei meccanismi dell’asma bronchiale di tipo Th2, perché si pensava che avessero un ruolo soltanto una parte dei linfociti T, una parte dell’immunità cosiddetta adattiva – spiega Andrea Matucci, del Dipartimento di Allergologia e Immunologia clinica, dell’ospedale Careggi di Firenze – Ormai però da alcuni anni è stata definita questa nuova popolazione di cellule, le cosiddette ‘innate linfocite cell’ di tipo 2, che producono gli stessi tipo di citochine come le classiche cellule di tipo 2. Quindi oggi è più corretto parlare di infiammazione di tipo 2, che spiega i meccanismi alla base della malattia”.
Un meccanismo questo che non è solo alla base dell’asma grave, ma comune anche ad altre malattie collegate, come la poliposi nasale e la dermatite atopica, che “riconoscono meccanismi patogenetici simili – continua Matucci – e quindi ritroviamo le stesse popolazioni cellulari che ne giustificano l’espressione clinica. Per questo è più giusto parlare di un gruppo di malattie che riconosce lo stesso tipo di meccanismo di tipo 2”. Ciò ha inevitabilmente cambiato l’approccio terapeutico del medico. “Negli ultimi anni c’è stata infatti una ricerca sempre più precisa dell’andare a identificare gli specifici fattori che controllano la patogenesi della malattia – prosegue – Per i farmaci biologici si cerca il target più idoneo a bloccare la complessità del meccanismo. Oggi la disponibilità dei nuovi farmaci, in particolare anche recentemente dell’antagonista del recettore dell’interleuchina 4 – dupilumab – o meglio della sua catena alfa, permette di bloccare molti degli aspetti della risposta di tipo 2”, inibendo l’azione di due interleuchine chiave di questo processo infiammatorio, la 4 e la 13. Ma come si identificano i pazienti di tipo 2? “Esistono dei biomarcatori – conclude Matucci – quali la presenza di eosinofili elevati nel sangue o nell’escreato, e/o del FeNO (frazione di ossido nitrico esalato), e/o la presenza di elevati valori di IgE se parliamo dell’asma grave, che fanno pensare a meccanismi di tipo 2, perché sostenuti da questi tipi di cellule”.
