Il futuro della professione infermieristica. Serve una rivoluzione culturale e organizzativa

Che professionista sarà (o dovrebbe essere) l’infermiere del futuro? Su questo tema così ampio e, per certi versi anche delicato, è stato costruito l’approfondimento che Quotidiano Sanità, con il sostegno non condizionato di Roche, ha organizzato nelle scorse settimane riunendo attorno a un tavolo virtuale alcuni importanti esponenti della professione, dei pazienti e del management aziendale.

In collegamento virtuale si sono infatti incontrati Barbara Mangiacavalli e Bearice Mazzoleni, rispettivamente Presidente e Segretario generale della FNOPI – Federazione Nazionale degli Ordini Professioni Infermieristici, Giovanni Monchiero, Past President FIASO – Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere e consulente per la programmazione regionale in Piemonte, Elisabetta Iannelli, Segretario Generale FAVO – Federazione delle associazioni di volontariato in oncologia e Pier Raffaele Spena, Presidente FAIS – Federazione Associazioni Incontinenti e Stomizzati.

L’attualità dell’anno appena concluso ha innegabilmente portato in risalto la figura dell’infermiere che è stato (ed è tutt’ora) in prima linea nella gestione dell’emergenza pandemica. Anche se a volte con una qualche dosa di retorica (che non piace agli stessi infermieri) è innegabile che mai come in questi ultimi mesi la professione sia stata al centro non soltanto di argomentazioni di carattere normativo e organizzativo, come per esempio la formalizzazione istituzionale dell’Infermiere di famiglia o di comunità (L. 77/2020 di conversione del cd. decreto Rilancio), ma anche delle cronache quotidiane, in positivo, alla luce del rapporto del tutto particolare che ha con i pazienti affidati.

E su questi presupposti si è quindi articolato il confronto tra le cui finalità è stata subito eliminata quella “celebrativa” (nonostante il 2020 fosse stato dichiarato Anno internazionale dell’Infermiere…) per traguardare, piuttosto il futuro di questa professione in una sanità che, necessariamente, dovrà cambiare.

Il Tema è sicuramente sentito ovunque tanto che, in concomitanza al tavolo di confronto di Quotidiano Sanità, all’ultima edizione del Forum sul Risk Management, gli Ordini delle Professioni Infermieristiche della Toscana annunciavano la sottoscrizione, anche da parte dell’Assessore alla Sanità, del “Patto per l’Infermieristica che riprendeva i grandi temi della Federazione in un’opera corale di medesime istanze. Riassumendone per grandi temi il contenuto il documento toscano indicava come esigenze prioritarie per la professione: l’adeguamento degli organici infermieristici per garantire livelli qualitativi di cura nelle degenze e nel territorio, la valorizzazione economica, le competenze specialistiche ed avanzate, con il pieno sviluppo degli ambiti di esercizio della professione infermieristica, la possibilità di prescrizione degli ausili e dispositivi sanitari collegati a percorsi assistenziali a prevalente responsabilità infermieristica, lo Sviluppo di modelli di presa in carico, continuità e personalizzazione, l’attivazione di strutture infermieristiche ai livelli strategici aziendali e regionali.

“Questo incontro – ha esordito Barbara Mangiacavalli – avviene alla fine di un anno che quando è iniziato a gennaio 2020 nessuno di noi credo avrebbe mai immaginato di viverlo in tal modo. Un anno in cui questo dramma mondiale della Pandemia, ha dato la possibilità agli infermieri di diventare più visibili. E in un momento così drammatico per il Paese, io credo che questo sia stato anche un po’ un anno di riscatto per la dignità degli infermieri. Perché gli infermieri, in questo anno, hanno fatto quello che hanno sempre fatto da decenni, da quando sono nati come professione, trovando valore nella radice etimologica “ad-sistĕre”, ossia stare vicino. Come Federazione Nazionale e come Comitato Centrale ci siamo spesso interrogati in queste settimane, in questi mesi, su come mantenere alta questa attenzione e considerazione perché ci è evidente come siamo arrivati a questa visibilità anche senza cercarla. Adesso – ha quindi sottolineato Mangiacavalli – il lavoro che ci vede impegnati oggi e nel futuro è come mantenere coerenza tra questa visibilità e quello che gli infermieri quotidianamente fanno. Come dare gambe, rendere concrete delle prospettive normative che con grande sacrificio, con grande lavoro anche di squadra e anche di interlocuzione politica istituzionale, abbiamo ottenuto”.

Il Case Manager
“Per noi pazienti – è quindi intervenuta Elisabetta Iannelli – gli infermieri sono un punto di riferimento molto importante e questa figura è centrale soprattutto in una medicina che, anche a causa delle crescenti incombenze burocratiche che occupano gli operatori della sanità, rischia di vedere ridotti e mortificati tempi ed attenzione verso la persona malata. Sicché, soprattutto noi pazienti oncologici, sviluppiamo un rapporto di fiducia con l’infermiere da cui ci sentiamo accolti, accompagnati e ascoltati. Ne deriva che la figura infermieristica può diventare veramente, non solo nei luoghi di cura per le fasi acute di malattia come gli ospedali o i centri di ricerca, ma anche e soprattutto sul territorio, una delle colonne portanti se non la pietra d’angolo dell’infrastruttura che prende in carico il malato”.

“Ma su questo l’Italia è ancora indietro” ha quindi ancora osservato Iannelli citando l’esempio della Spagna dove l’infermiere ha da tempo assunto un ruolo centrale nel sistema di assistenza sanitaria sul territorio in collaborazione con i medici e nel rispetto delle reciproche competenze, con il risultato di un potenziamento sinergico del servizio alla persona malata. “Anche se – ha aggiunto – le recenti azioni normative stanno andando nella giusta direzione”. La collaborazione tra medico e infermiere di famiglia è ancora più importante per le fragilità, per le persone più anziane, nelle multimorbidità, nelle condizioni di cronicità legate alla lungosopravvivenza anche con patologie più o meno gravi. “Nel caso dei malati oncologici – ha quindi esemplificato – dove le terapie sono in continua evoluzione, la continuità delle cure si realizzerà anche al di fuori dei centri di cura a carattere oncologico, magari utilizzando le Case della Salute piuttosto che il domicilio del paziente o gli studi dei medici di famiglia. Ma questo, senza il lavoro dell’infermiere di famiglia o di comunità non sarà possibile, poiché verrebbe meno la possibilità di seguire il paziente per quanto riguarda, per esempio, la corretta somministrazione di farmaci innovativi (anche con l’ausilio di dispositivi avanzati) o l’aderenza alle terapie, o il monitoraggio di sintomi o altri segnali che possono essere rilevanti e poi riportati al medico in termini di allarme sull’evoluzione di una patologia piuttosto che sugli effetti collaterali e sugli eventi avversi”.

In questa prospettiva professionale futura il riferimento più diretto è dunque quello del Case Manager, che di norma è un infermiere, il quale si fa carico di seguire il paziente in ogni fase del percorso terapeutico facendo da raccordo tra le diverse specialità, tra i diversi dipartimenti e tra esami diagnostici visite e programmazioni di terapie che si prolungano nel tempo.

L’infermiere prescrittore
“Se l’infermiere è una figura generalmente centrale – ha quindi sottolineato dal canto suo Pier Raffaele Spena – per le persone che rappresento, stomizzati e incontinenti, è un qualcosa di più. Chi conosce la nostra situazione sa benissimo che andiamo avanti con successo o meno in funzione dell’attività e anche del rapporto con l’infermiere. Siamo pazienti cronici non soltanto nella fase ospedaliera ma, soprattutto, quando usciamo dall’ospedale andando incontro alle criticità più importanti. Eppure – ha aggiunto Spena – il futuro è fuori dall’ospedale, sul territorio, che tuttavia va preparato al cambiamento, non va considerato nella sua accezione generica. Non tutti i territori sono uguali anzi, c’è molta disomogeneità. E la figura dell’infermiere come professionista in connessione con quanto il territorio può offrire, è fondamentale”. A questo deve aggiungersi poi un’altra funzione fondamentale dell’infermiere nei confronti di questa particolare categoria di pazienti: la prospettiva, la possibilità di prescrizione di ausili o appositi presidi.

“Chi conosce il mondo della stomia – ha sottolineato ancora Spena – sa altrettanto bene che il prodotto, in questo caso una placca, una sacca o un accessorio, viene scelto dall’infermiere con la persona che la dovrà utilizzare. Chi vi parla è stomizzato da vent’anni e il chirurgo lo vedo in sala operatoria e nel corso delle visite la mattina, come credo anche giusto che sia. Ma poi il rapporto vero che si crea è con l’infermiere che, attraverso un periodo di formazione, mi aiuta a capire qual’è il miglior prodotto per me. Non si capisce, quindi, perché quel prodotto non possa essere anche prescritto dallo stesso infermiere, tenendo presente che gli infermieri hanno anche più volte (in questo caso gli stomaterapisti) accettato di prendersi questa responsabilità che di fatto, peraltro, già hanno nei fatti”.

Solo una rivoluzione culturale (e normativa) salverà il Sistema
“Che gli infermieri nel 2020 siano competenti – ha osservato dal canto suo Giovanni Monchiero – non è più il caso di sottolinearlo. Lo abbiamo capito già da parecchio tempo e almeno su questo punto non si deve tornare indietro. La crisi ci ha posto in evidenza, piuttosto, come gli infermieri siano pochi. Lo sapevamo già, ma il fatto che occorra ripensare la formazione infermieristica con la prospettiva di avere un maggior numero di risorse umane, non da tutti è ritenuto, come invece penso sia, un elemento indispensabile. Esattamente come è stato riconosciuto durante la crisi che mancano i medici, dopo decenni in cui si sosteneva che ne avevamo troppi. E, cinicamente parlando, se non ci fosse stato un guaio simile avremmo dovuto quasi quasi auspicarlo, almeno in termini di deflagrazione organizzativa, perché finalmente ci ha messo di fronte all’urgenza di alcuni cambiamenti di cui si parla sottovoce da tanto tempo e che non dico non siano mai stati realizzati, ma neanche ipotizzati a causa di una reale e diffusa mancanza di volontà”.

“Io non posso non constatare – ha spiegato Monchiero approfondendo la sua riflessione – che la circostanza per cui il nostro povero (nel senso letterale del termine) Servizio Sanitario Nazionale si è anche diviso negli ultimi decenni in ventuno servizi sanitari regionali diversi, benefici complessivi al sistema non ne ha portati. Meno che mai in una situazione di emergenza come quella che stiamo vivendo. La prima cosa che si dovrebbe fare è quindi mettere mano al sistema normativo separando nettamente l’emergenza dalla quotidianità e riconducendo a un luogo di direzione unico nazionale qualsiasi risposta a qualsiasi forma di emergenza che sia generalizzata sul territorio”.

“Era un brutto segno – ha aggiunto –  il fatto che tutti, diversi anni fa, parlavano della sostenibilità come del primo dei problemi. Lo scrissi in tempi non sospetti che la nostra parsimoniosità di sistema fosse un pericolo grave per il sistema stesso perché non avevamo riserve. E infatti, di fronte al momento di crisi, si è dimostrato che noi le riserve non le avevamo e quindi, nel ripensare al sistema, bisognerà trovare, in un momento di unità istituzionale, la possibilità di costituire delle riserve, anche professionali. Sul ruolo dell’infermiere nel territorio – ha quindi aggiunto Monchiero – credo sia giunto il momento di cambiare radicalmente le norme. La famosa integrazione ospedale-territorio non c’è stata in quarant’anni e non ci sarà mai se noi non rivoltiamo le norme e non cambiamo radicalmente la prospettiva. Le norme che gestiscono e che hanno creato il sistema e che ancora utilizziamo, sono norme in gran parte obsolete di per sé e soprattutto nei loro effetti. È un caso di obsolescenza normativa il fatto che l’infermiere che utilizza determinati presidi tutti i giorni, che li utilizza con specifica conoscenza, spesso superiore a quella dei medici, non possa prescriverne la dotazione ma che si debba passare attraverso una serie di passaggi che, forse, avevano senso nei primi anni di vita del Servizio Sanitario Nazionale ma che oggi, onestamente, non ce l’hanno più”.

Questa, come precisato da Monchiero, potrebbe essere considerata una norma di dettaglio meritevole di revisione, ma è paradigmatica rispetto alla necessità espressa di rivisitazione delle norme di più ampio respiro che regolano la professione infermieristica e le organizzazioni sanitarie.

“Pur essendo un convinto aziendalista – ha precisato – sono altrettanto convinto che l’azienda sanitaria così come è adesso non riesca a gestire il territorio. Non è motivata a gestire un territorio che si è sviluppato in mille rivoli a seconda delle capacità, delle competenze, dell’iniziativa di chi era investito di una certa funzione. Il territorio nel nostro Paese non è a macchia di leopardo ma ben più puntinato e, in ogni caso, si è rivelato comunque insufficiente quasi ovunque gettando le premesse, visti i risultati, per una necessaria riforma. Sono sempre stato un convinto sostenitore delle potenzialità della professione infermieristica – ha quindi concluso il manager – ho sempre ritenuto e che gli infermieri avessero una formazione più portata ad agire in gruppo, più portata a un’azione collettiva e meno individualista di quanto non fosse invece per natura (perché così è il corso di studi) la formazione del medico. Il che significa che la professione infermieristica era una risorsa moderna già vent’anni fa. Ma scrivere una norma secondo cui servono 8 professionisti ogni 50.000 abitanti (L. 77/2020), vuol dire non credere né nella professione né alla sua utilità perché è una proporzione che può andar bene se parliamo di neurochirurghi ma se parliamo di infermieri, ovviamente, sono il nulla. Occorre ripensare tutte le cose nel loro insieme, provare a dare una soluzione unitaria alle problematiche del territorio e sono convinto che in una riscrittura delle regole del territorio si avranno tali e tanti nuovi punti cruciali da affidare all’infermiere che ne rimarremmo sorpresi. Inclusa la già citata presa in carico del paziente, oggi inesistente, suddivisa in mille passaggi burocratici tutti a carico del medesimo paziente”.

Protagonisti nella long term care, accanto ai pazienti
Una prospettiva colta in pieno da Elisabetta Iannelli secondo cui “non dico la metà, ma un numero assai considerevole di pazienti che frequentano per esempio i day hospital oncologici, potrebbe essere tranquillamente seguita sul territorio grazie all’interazione, per esempio, con strumenti di sanità digitale e di telemedicina, sotto la guida esperta dell’infermiere. Se è stato fatto in questo periodo drammatico vuol dire che è possibile anche in tempi normali. Peraltro, in questo momento si parla solo di Covid ed è molto doloroso dover constatare che siamo in una condizione in cui è netta la sensazione che a volte ci si stia dimenticando del diritto alla salute a 360 gradi.

Grande attenzione al Covid, com’ è giusto che sia, ma tutte le altre patologie rischiano di rimanere un po’ troppo indietro. Il problema è che dominare questa situazione va fatto soprattutto a livello centrale, con buona pace del Titolo V della Costituzione che in realtà ha creato troppe disparità. Ben vengano progettualità locali e modelli replicabili la cui diffusione, però, è enormemente più faticosa piuttosto che impostare quel minimo essenziale che deve essere garantito a chiunque in qualunque parte del territorio. Gli stessi day hospital dove invece necessariamente una quota parte dei malati oncologici deve andare, magari per chemioterapie infusionali che durano anche diverse ore e non possono essere fatte in un altro luogo, verrebbero alleggeriti.

Ma una terapia sottocutanea, una terapia orale, non necessiterebbe di un accesso in ospedale se ci fosse un territorio organizzato con personale infermieristico. Non c’è bisogno di pensare solo alla fase delle dimissioni, ma anche al percorso terapeutico. Esistono pazienti come me che sono lungo-sopravviventi oncologici, che non hanno delle particolari esigenze, che devono seguire la loro terapia e che però oggi devono farla in un centro di cura mentre la potrebbero tranquillamente assumere al domicilio o in prossimità dello stesso, lasciando spazio e tempo a chi è in condizioni più gravi. Non credo che questa sia un’opzione eventuale, ritengo sia un obbligo persino morale – ha concluso Iannelli – affinché il sistema continui a essere sostenibile ed effettivamente possa erogare cure diversificate a seconda delle necessità del paziente. Ma tutto questo, senza l’infermiere, non si può realizzare”.

Numeri e formazione per modernizzare il sistema
Beatrice Mazzoleni si è quindi detta d’accordo con Monchiero sul fatto che gli 8 infermieri ogni 50.000 abitanti del della Legge 77/2020 siano in realtà insufficienti “ma la nostra preoccupazione – ha detto – è che debbano essere utilizzati nel miglior modo possibile. Sono poche le risorse, è vero, ma vanno utilizzate bene senza pensare che possano essere un elemento sostitutivo dell’assistenza domiciliare integrata. Se pensiamo invece che questo possa rappresentare un nuovo ruolo, non un nuovo profilo, per un infermiere che ha delle capacità e delle competenze che ha acquisito dopo la laurea sia con l’esperienza sia con un percorso aggiuntivo, allora questo infermiere sarà la figura che tornerà a fare da collante, che tornerà a fare il facilitatore per aiutare il paziente ad usufruire dei servizi giusti e dei percorsi più opportuni”.

Oggi, a livello dei Paesi Ocse, l’Italia ha un numero d’infermieri rispetto ai medici che è di circa la metà: un infermiere e mezzo per ogni medico contro una media Ocse di tre infermieri per medico. Questo, secondo Mazzoleni “non vuol dire ipotizzare percorsi di crescita a discapito di una professione ma significa introdurre nel sistema ulteriori competenze utili ai cittadini”. Il che introduce con forza il tema, sinora appena toccato, della formazione che secondo i partecipanti deve essere modificata.

“Purtroppo – ha quindi concluso Mangiacavalli – noi continuiamo a formare professionisti con un orientamento al compito. Magari anche iper-specializzato, ma al compito. Se invece, devo mettere insieme un percorso trasversale di continuità, di presa in carico, di cure, di assistenza come, per esempio un percorso per la disabilità, devo tener conto del fatto che questo intercetta tanti altri servizi, e devo essere formato per avere una visione complessiva del percorso e degli esiti che devo raggiungere. Considerando – ha aggiunto – anche la prospettiva di altri ruoli come, per esempio, quello dell’infermiere di ricerca che deve formarsi per capire che cosa significa per un paziente seguire un iter di sperimentazione clinica dove appunto l’infermiere è comunque sempre un riferimento importante.

Invece, ha quindi osservato Mazzoleni “per trenta/quarant’anni, strascichi culturali ci hanno portato a formare gli infermieri, farli nascere professionalmente in un determinato ospedale, farli lavorare per quello stesso ospedale e per quello specifico reparto fino alla fine dell’attività lavorativa. Questo non ce lo possiamo più permettere – ha aggiunto – dobbiamo pensare a colleghi che ragionino sui percorsi e non sul singolo compito, sulla singola prestazione o sulla singola tecnica. La specializzazione serve, ci mancherebbe, ne abbiamo bisogno, ma dopo che abbiamo imparato a sviluppare dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali ben più strutturati non solo attorno alla persona ma alla sua comunità e alla sua famiglia. Questo vuol dire che dobbiamo ripensare in modo importante, a partire dalla laurea triennale, quelli che sono gli ordinamenti didattici. Stiamo ragionando sulle lauree magistrali ad indirizzo clinico per poi arrivare addirittura alle scuole di specialità e ai master. Ma se da un lato è giusto cambiare la formazione con coraggio, dall’altro dobbiamo stare attenti a non creare dei colleghi frustrati, nel momento in cui non troveranno nelle realtà lavorative, concretizzazione organizzativa, contrattuale ma, soprattutto, professionale”.

Insomma, anche la formazione non può crescere, diversificarsi, specializzarsi se non cambia di conseguenza anche l’apparato normativo che poi ne regola gli esiti professionali e di carriera. Un principio che, nelle testimonianze dei partecipanti unisce la prospettiva di riforma della sanità indissolubilmente con la riforma dei ruoli (non solo dei compiti) dei professionisti che vi operano.

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