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Malattia Psoriasica, per un paziente su 2 compromessa qualità di vita. Pdta e Hta per migliorare il percorso di cura

PSORIASIÈ stata presentata a Mestre la più ampia indagine italiana sul vissuto dei pazienti con Psoriasi e degli operatori sanitari. Parte il progetto Bridge che unisce clinici, farmacisti, pazienti e decisori per individuare il Patient Journey delle persone affette da Psoriasi e Artrite Psoriasica. Un paziente su 3 vorrebbe farmaci a somministrazione orale e uno su 5 preferirebbe non doversi recare in ospedale per assumere la terapia. Per migliorare il percorso di cura del paziente il punto di partenza sono Pdta e Hta per favorire l’integrazione tra Centri di riferimento e territorio ed anche informare e formare i medici di medicina generale.

Prurito, arrossamento della pelle e desquamazione. Rigidità e gonfiore delle articolazioni. Sintomi spesso pesanti che impattano negativamente sulla qualità della vita rendendo difficile andare a lavorare, recarsi a scuola e anche vivere serenamente la propria vita sociale. E così per i circa 2,5 milioni di italiani affetti da Psoriasi e Artrite Psoriasica, il cammino è spesso in salita, anche perché la diagnosi di malattia non è quasi mai precoce e di conseguenza si allungano i tempi di accesso a terapie adeguate.

I pazienti sono soddisfatti delle terapie prescritte dal medico, ma preferirebbero poter assumere i medicinali per bocca ed evitare di andare in ospedale per sottoporsi alle cure. Anche i dermatologi prediligono la somministrazione orale e i loro “desiderata” sono avere una terapia con un migliore livello di sicurezza a lungo termine, costi contenuti e una migliore tollerabilità.

L’indagine, realizzata dall’Associazione per la difesa degli Psoriasici (Adipso) e dalla Società Italiana di Comunicazione Scientifica e Sanitaria (Sics), è la più ampia svolta in Italia. Raccoglie, infatti, i dati di sei ricerche specifiche che hanno coinvolto 167 pazienti di cui 103 affetti da Psoriasi e 64 da Artrite Psoriasica e quasi 2mila operatori sanitari (656 specialisti in dermatologia e reumatologia, 177 farmacisti ospedalieri e 1.158 medici di medicina generale) – costituisce la base del progetto Bridge, che unisce clinici, pazienti e decisori per individuare il Patient Journey del paziente con malattia psoriasica. Questa indagine è stata essenziale “per capire in maniera reale quanto è stato fatto su tutto il territorio nazionale, la vera percezione che queste figure cliniche della Psoriasi come patologia grave che accompagna a importanti comorbidità quali quelle cardiovascolari”, ha sottolineato Concetta Potenza, dell’Università Sapienza di Roma, Polo Pontino. Ciò che è emerso dall’indagine “è stata una grande disomogeneità di comportamento sia clinico di accesso alle cure e di approccio terapeutico al problema psosiasico”, prosegue Potenza aggiungendo anche, di contro, che “i clinici che si occupano di questa patologia, sono fortemente consapevoli della gravità della malattia, sono informati e quindi preparati a gestire adeguatamente la patologia stessa”.

Il vissuto dei pazienti con Psoriasi e Artrite Psoriasica
Arrossamento e desquamazione (34%),prurito (25%) e coinvolgimento delle unghie(12%) sono i sintomi maggiormente segnalati dai pazienti. I segni della malattia si manifestano prevalentemente sui gomiti (lo dichiara il 19% dei pazienti), sul cuoio capelluto (14,5%), sulle ginocchia (12,9%) e sul tronco (11,4%).In particolare, quasi la metà del campione (46,9%) afferma che la presenza di lesioni cutanee evidenti incide profondamente nello svolgimento di attività quotidiane come lavoro, scuola e relazioni sociali (per una scala che va da moltissimo nell’11,5% dei casi, a molto nel 35,4%) a fronte di un 38,5% che sostiene di non sentire in modo schiacciante il peso della malattia nel quotidiano. Soprattutto i pazienti denunciano una compromissione della loro qualità di vita: utilizzando una scala da 1 a 10 nel valutare quanto la malattia impatti negativamente sul quotidiano, il 42,1% dei pazienti indica un valore superiore a 7, il 30,5% un valore da 4 a 6 e il 27,4% un valore da 1 a 3. Il 18% dei pazienti dichiara inoltre di essere affetto anche da Artrite Psoriasica, mentre solo 1 su 4 (il 26%) non ha altre patologie. Gli altri indicano comorbidità con ipertensione arteriosa (22,8%), depressione (7,1%), diabete (7,1%) e altre cardiopatie (4,7%).

Per quanto riguarda i pazienti colpiti da Artrite Psoriasica, dolore e/o gonfiore a una o più articolazioni sono i sintomi avvertiti con maggiore frequenza (65,6% del campione). Seguono rigidità (20,8%) o gonfiore (20%) a una o più articolazioni. Le manifestazioni cutanee e il prurito sono gli altri sintomi segnalati dai pazienti, rispettivamente dal 19,2% e dal 16,7% del campione. Sul fronte comorbidità, il 43,8% dei pazienti dichiara di essere affetto anche da Psoriasi. Gli altri dichiarano comorbidità con Ipertensione arteriosa (20%), diabete (11,4%), depressione (9,5%), e altre cardiopatie (4,8%).

L’Artrite Psoriasica è percepita in modo estremamente grave da 7 pazienti su 10. Nel giudicare la severità della malattia attraverso una scala da 1 a 10, il 49,1% del campione ha attribuito all’Artrite Psoriasica un valore superiore a 7. Specularmente, anche il giudizio sul rapporto sulla compromissione della vita quotidiana è caratterizzato da valori alti: il 45,5%, utilizzando la medesima scala e attribuendo un valore di 7, giudica la qualità della propria vita fortemente condizionata dalla patologia.

La terapia ideale. Un terzo dei pazienti (36,9%)vorrebbe disporre di terapie che contrastino la desquamazione, l’arrossamento e il prurito, mentre il 22,5% indica in un miglioramento del benessere generale l’obiettivo di salute. Ancora,il 13,9%vorrebbe una terapia che gli consentisse di svolgere al meglio le normali attività quotidiane. Nel complesso, il 65,1% si dichiara soddisfatto della terapia prescritta dal medico anche se un paziente su 3 (27,1% del campione) vorrebbe farmaci a somministrazione orale e 1 su 5 (il 19,75%) preferirebbe non doversi recare in ospedale per assumere la terapia.

“Psoriasi e Artrite Psoriasica sono malattie altamente invalidanti – ha sottolineato Mara Maccarone, presidente Adipso – come è stato peraltro riconosciuto anche dall’Oms che ha invitato tutte le Nazioni a prendere in carico il paziente psoriasico. La psoriasi viene vissuta dai pazienti come un vero e proprio stigma e così troppo spesso finiscono per vivere in condizioni di un autoisolamento che si impongono nella convinzione di essere valutati sulla base della malattia della pelle. Questi pazienti vanno protetti. Non dimentichiamo che il diritto alla salute è riconosciuto dalla nostra Costituzione e vorremmo fosse rispettato, ma sono ancora molte le Regioni italiane che lo stanno eludendo. Per questo, il nostro obiettivo è avere cure omogenee su tutto il territorio”.

Il vissuto degli specialisti
Per i dermatologi, i sintomi principali che spingono il paziente con Psoriasi non ancora diagnosticato a recarsi in visita sono la desquamazione (47%), l’arrossamento (34%), il prurito (15%) e la sensazione di bruciore (2%). Un dato che sostanzialmente conferma l’indicazione offerta dal campione dei pazienti circa i sintomi cui prestano maggiore attenzione. Alla prima visita segue l’istituzione di una terapia mirata a contenere l’estensione delle manifestazioni cutanee (per il 32,5% del campione dei dermatologi), migliorare il benessere generale del paziente (25,6%) e ridurre la desquamazione e l’arrossamento cutaneo (21,37%).

La persistenza della malattia in aree difficili da trattare come unghie, palmo plantare, cuoio capelluto èil motivo principale che spinge il paziente a tornare dallo specialista(36,75%), seguito dalla persistenza delle manifestazioni cutanee (34,2%). Gonfiore (29,3%), rigidità articolare (10,5%) e dolore (22,1%) sono, invece, i sintomi che spingono il paziente con Artrite Psoriasica a rivolgersi allo specialista. Anche in questo caso, si registra una piena coincidenza tra vissuto del paziente e osservazione dello specialista.Una volta istituita la terapia, a riportare il paziente con Artrite Psoriasica dallo specialista sono la persistenza del dolore articolare (49,1%), il gonfiore (18,79%) e manifestazioni cliniche specifiche come l’entesite e la dattilite(17%).

La risposta e l’adesione alla terapia. L’indagine si è focalizzata anche sul tema dell’adesione alla terapia da parte del paziente. Su questo punto il 63% dei dermatologi ritiene che i pazienti aderiscano correttamente a quella con i farmaci biologici (la percentuale sale al 75% per i dermatologi dei centri autorizzati), anche se la paura degli effetti collaterali e di sviluppare infezioni e neoplasie è segnalato come motivo di non adesione da parte del 54,7% del campione. Il 15,4% dei medici indica anche tra le cause della non corretta adesione alle terapie, la necessitò di eseguire esami diagnostici prima e nel corso delle cure.

I “desiderata” degli specialisti. I motivi di principale insoddisfazione da parte del dermatologo verso le terapie sistemiche tradizionali sono gli effetti collaterali (29,9%), la difficoltà di gestire la terapia nei pazienti politrattati (17,2%) e il profilo di sicurezza a lungo termine. Invece, motivi di insoddisfazione della terapia con farmaci biologici sono, oltre agli effetti collaterali (21,6%), il costo dei farmaci (20,1%) e il profilo di sicurezza a lungo termine (16,55%). L’effetto collaterale più temuto dai dermatologi nei pazienti in cura per Psoriasi è l’immunosoppressione (25%), lo sviluppo di neoplasie e malattie linfoproliferative (16,1%) e della tubercolosi (12,50%). Segue la preoccupazione per la tossicità renale e epatica (19,3%). Dunque, le caratteristiche che dovrebbe avere la terapia ideale per il dermatologo – rispetto a quelle già disponibili-sono rappresentate da un miglior livello di sicurezza a lungo termine (39,7%), da un minor costo (15,7%) da una migliore tollerabilità (14%) e da una maggiore efficacia (11,6%).

“La psoriasi – ha spiegato Giampiero Girolomoni, Presidente SideMaST (Società Italiana di Dermatologia) e Professore Ordinario di Dermatologia dell’Università di Verona – è una malattia che dura tutta la vita. Ha, infatti, un andamento cronico recidivante che influisce sulla qualità di vita dei malati sotto diversi punti di vista, spesso soggettivi, con implicazioni psicologiche, lavorative ed economiche. Fino a 20 anni fa la malattia non era presa in considerazione, non esistevano cure specifiche e si puntava solo all’ospedalizzazione. Ora gli scenari sono cambiati, la ricerca scientifica ha fatto enormi passi avanti e le nuove terapie biotecnologiche consentono di ottenere risultati importanti in termini di efficacia e qualità della vita dei pazienti anche nei casi più gravi. Ma esistono ancora bisogni insoddisfatti e criticità come la diagnosi tardiva. Serve quindi un modello organizzativo più efficace che coinvolga anche i Medici di medicina generale e garantisca un buon collegamento fra la dermatologia territoriale e i centri di riferimento per la cura della psoriasi”.

Il vissuto del farmacista ospedaliero… Per quanto riguarda la disponibilità e l’accesso a terapie innovative e sempre più sicure, giocano un ruolo importante i farmacisti ospedalieri. Il 44,7% del campione segnala come l’efficacia terapeuticasia il criterio che,a loro avviso, guida i clinici nella scelta della terapia, seguito dalprofilo di tollerabilità (15%). Solo l’11% ritiene che il costo delle terapie sia dirimente nelle scelte operate dai clinici.
L’attività di Health Technology Assessment (HTA) finalizzata all’introduzione delle nuove tecnologie è prevista nel 50,8% dei centri in cui lavorano. I professionisti che si occupano di HTA hanno competenze di tipo farmacologico (37,7%) o clinico (30,2%) e solo nel 13,21% hanno profili di economia sanitaria o di ingegneria clinica (17%).Nei centri dove l’uso dell’HTA non è previsto nel 27,6% dei casi non si tiene nemmeno conto di HTA già pubblicati in Italia o all’estero. Lo si fa a volte nel 48,3% e in modo sistematico nel 24,1% dei casi.

… quello del Medico di Medicina Generale. Tra i 1.158 Medici di famiglia italiani, che hanno aderito all’invito a partecipare all’indagine, il 79,7% dichiara di visitare in un anno meno di dieci pazienti con Psoriasi.L’approccio clinico del medico di medicina generale è quello di indirizzare il paziente presso lo specialista ambulatoriale di competenza per l’individuazione della strategia terapeutica (25,5%) o presso il centro di riferimento (14,4%) a cui segue la collaborazione con lo specialista per la gestione del paziente. Il medico di famiglia nel 17,6% dei casi prescrive esami diagnostici specifici in autonomia. Una volta preso in carico dallo specialista di riferimento il paziente affatto da malattia psoriasica torna nell’ambulatorio del medico di medicina generale per effettuare controlli periodici per monitorare lo stato della malattia (33,8%), gestire le comorbidità (26,7%) e gli effetti collaterali (17,4%). Nel 19,8% dei casi, il paziente chiede di ricevere supporto nell’accesso alle varie prestazioni specialistiche e strumentali.

“Gestire la complessità della malattia psoriasica: Patient Journey e Hta due strumenti per un cambio di paradigma”
Nel corso della due giorni di Mestre, clinici, farmacisti, farmaco economisti e decisori si sono confrontati nel corso della tavola rotonda “Gestire la complessità della malattia psoriasica: Patient Journey e Hta due strumenti per un cambio di paradigma”, per definire gli atout sui quali puntare per gestire al meglio la vita dei due milioni e mezzo di italiani affetti da Psoriasi e Artrite Psoriasica. Una sorta di Leopolda 2.0 della Psoriasi che ha visto gli esperti, muniti di i-pad, indicare, su quesiti specifici e in tempo reale, quali sono le carte da giocare per vincere la difficile sfida verso questa malattia cronica e invalidante.

Obiettivo principale quello di individuare il Patient Journey delle persone malate, ossia quel percorso che il paziente fa nel corso della sua malattia, la sua percezione conscia o subconscia della patologia, le criticità legate alla convivenza con questa e le ricadute sulla quotidianità. Da qui ne sono emersi una definizione precoce del Percorso diagnostico terapeutico per migliorare la vita del paziente, possibilità per velocizzare le diagnosi, l’accesso a specialisti, opzioni farmacologiche e trattamenti più efficaci e anche per ottimizzare i costi. E ancora, incentivare l’utilizzo degli strumenti di Hta e l’esigenza di informare e formare i Medici di medicina generale per sensibilizzarli sulla patologia, sui percorsi da attivare e sulle nuove opzioni farmacologiche disponibili.

Gli atout da giocare. Quali sono quindi le carte da calare sul tavolo per migliorare e semplificare la vita del paziente affetto da psoriasi ed anche quella dei clinici che ruotano intorno al suo percorso di cura? Per gli esperti occorre migliorare l’accesso agli specialisti per avere una diagnosi e una cura precoce, facilitare l’accesso a opzioni e trattamenti efficaci. Coinvolgere i pazienti per aumentare la loro compliance. Soprattutto serve una definizione precoce del Percorso diagnostico terapeutico grazie al quale è possibile non solo aiutare il paziente, ma anche ridurre anche i costi. Anche perché – ad eccezione di alcune best practice realizzate in Veneto, Toscana, in alcune realtà del Lazio e a Perugia – sono ancora poche le realtà regionali che hanno avviato un Pdta strutturato in dermatologia.

Un ruolo fondamentale in questa partita è giocato anche dall’integrazione tra Centri specialistici e territorio. Un’integrazione, non ancora completamente realizzata, che chiama in causa oltre gli specialisti ambulatoriali, i Medici di medicina generale. “La malattia psoriasica ha un’incidenza sulla popolazione italiana di circa il 3% – ha sottolineato Giovanna Malara, dermatologa dell’Azienda Ospedaliera Papardo di Messina – percentuali sicuramente sottostimate in quanto la malattia non viene diagnosticata o viene sottovalutata. È importante quindi in questo contesto che il medico di medicina generale, al qual il paziente si rivolge magari per una prima visita, venga informato e formato sulla malattia e sulle nuove terapie, più efficaci rispetto al passato, disponibili per la cura della malattia”. Alessandro D’Arpino, Farmacista Ospedaliero presso AO di Perugia, Segretario Regionale Sifo suggerisce un Pdta scritto, magari pubblicato sul portale aziendale, che “renda visibile e consultabile il percorso che viene applicato. Avere percorsi codificati, sapere quali esami prescrivere e in quale situazione – ha detto – rende tutto più agevole, omogeneo ed anche appropriato. Soprattutto consente di anticipare il trattamento”

Ma quali sono le barriere che si frappongono ad una efficace e appropriata gestione del paziente?
Sul banco degli imputati sono finiti la scarsa informazione sulla malattia e le carenze dell’organizzazione sanitaria. Mentre la scarsità delle risorse, spada di Damocle del Ssn, non è stata considerata come un impedimento.
“In Italia non abbiamo tanti strumenti per aiutare i pazienti con psoriasi – ha evidenziato Silvio Capizzi, Direttore Sanitario presso il Presidio ospedaliero Villa dei Fiori ad Acerra (Na) puntando il dito verso le carenze dell’organizzazione sanitaria – basta pensare che esiste solo un codice di esenzione riferito alla cura della malattia che comprende l’emocromo, Ves, fototerapia, visita specialistica e l’Rx che tra l’altro serve a poco per arrivare a una diagnosi di artropatia. Una codifica non sufficiente a gestire interamente la continuità delle cure del paziente – ha aggiunto – e così per evitare che l’onere economico di alcune prestazioni pesi sui pazienti si ricorre al ricovero”.

Paradigmatici sono i prodotti per uso topico, ai quali gli psoriaci debbono fare ricorso. I prodotti disponibili in commercio sono cosmetici e non rientrano nella lista dei farmaci dispensati dal Ssn, hanno quindi costi particolarmente elevati che possono variare a seconda dell’azienda produttrice. “Sarebbe auspicabile – ha detto d’Arpino – un modello organizzativo che preveda la dispensazioni di questi presidi magari facendoli acquietare dalle Asl con gare centralizzate, senza caricarli sui pazienti”. A rimarcare l’importanza dell’aspetto organizzativo nell’efficacia dei percorsi di cura è stato Luca Degli Esposti, Presidente CliCon Srl, ed esperto in Health, Economics & Outcome Research: “Formare la classe medica e i pazienti, creare un contesto organizzativo, eventualmente divulgare i Pdta ed anche monitorarli per vedere se effettivamente trovano applicazione nella pratica è sicuramente corretto. Ma, dalle indagini realizzate anche in altre aree terapeutiche è emerso con chiarezza come l’aspetto organizzativo sia fondamentale per migliorare la pratica clinica”.

Nel percorso di cura dei pazienti, la figura del farmacista gioca un ruolo importante. Per questo nel corso della tavola rotonda, sono stati chiamati in causa per capire quali sono gli strumenti più idonei per poter discutere con il decisore il prezzo del farmaco. Diverse le opzioni sul tappeto si va dagli studi clinici alla Hta, dalle delibere e regolamenti alle soluzioni condivise con i clinici.

I farmacisti hanno puntato con decisione su delibere e regolamenti. Anche se per Alessandro D’Arpino ogni opzione è di fatto importante. Soprattutto quando si è chiamati rispondere a esigenze di budget. “Sono molte le strade da percorrere – ha spiegato – si possono favorire farmaci a brevetto scaduto, i biosimilari, lavorare sul Pdta e non per risparmiare ma per utilizzare al meglio le risorse e permettere a più pazienti di essere trattati con ottimi risultati clinici. È anche importante avere report di Hta per capire quale tecnologia è conveniente e per quale patologie in termini di costo efficacia. Così come anche gli studi clinici hanno un peso specifico. Ma sicuramente avere delle delibere aiuta il lavoro dei farmacisti, danno una forza maggiore a chi li deve applicare”. Ma a patto che siano il frutto di un lavoro condiviso con clinici e farmacisti. Sulla stessa linea Degli Esposti: “La delibera è anche uno strumento per chiarire e formalizzare quella che dovrebbe essere un’idea di percorso. Per formalizzare almeno in linea teorica quello che andrebbe fatto. Tenendo sempre presente che il medesimo comportamento prescrittivo non è così scontato possa essere applicato a tutti i pazienti. Credo che le delibere viste negli anni come strumenti di coercizione, se contenessero elementi clinici condivisi sarebbero molto utili. Si Avrebbe inoltre la possibilità di quantificare i costi dei percorsi raccomandati”.

Tra gli atout da giocare c’è poi l’Hta. Su questo strumento, la risposta di clinici, farmacisti e decisori, è stata unanime: sicuramente l’Hta è uno strumento utile. Peccato che non sia molto usato nel contesto italiano e, hanno evidenziato, non sempre riesce a soddisfare le esigenze clinico aziendali. “L’Hta è uno strumento che se correttamente sviluppato è molto utile – ha spiegato Degli Esposti – serve per ottenere elementi empirici, per decidere su un farmaco in arrivo, per verificare l’appropriatezza delle cure. Per costruire report di Hta dobbiamo pensarlo in maniera semplice considerando i dati di prevalenza per correlarli al costo del farmaco. Ma è importante la condivisione e la collaborazione di tutti gli attori. Tanto più i dati sono condivisi e robusti e più è possibile raggiungere gli obiettivi”. Non ha avuto dubbi il Direttore sanitario Capizzi: “Per me è l’Hta uno strumento di riferimento. Un punto di partenza essenziale per fare in modo che il decisore decida in maniera informata. Può avere ricadute importanti su evidenze, efficacia e sicurezza del farmaco, ripercussioni organizzative ed anche aspetti medico legali etici e sociali che possono essere valutati e considerati grazie all’Hta”.

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