Forzare la scelta del medico incrementa la prescrizione di statine: intervista con Srinath Adusumalli

In uno studio clinico che ha testato due diversi tipi di “esortazione”, la prescrizione di statine al dosaggio corretto è aumentata significativamente per i pazienti cardiopatici quando il medico è stato costretto a scegliere attivamente se prescrivere o meno questi farmaci, che sono impiegati per la riduzione del colesterolo. In ogni caso, nei pazienti considerati soltanto a rischio di cardiopatie, né una spinta verso una scelta attiva né un metodo più passivo hanno influenzato i tassi di prescrizione. I messaggi per le scelte attive vengono impiegati comunemente nelle cartelle cliniche elettroniche, ma spesso non vengono testati rigorosamente testa a testa a raffronto con altri approcci. Testando sistematicamente questi interventi è possibile sfruttare gli approcci che effettivamente funzionano ed eliminare quelli che non funzionano.

Popular Science Italia ha intervistato l’autore dello studio Srinath Adusumalli, assistant professor di medicina cardiovascolare alla Penn Medicine di Philadelphia.

Quale potrebbe essere il ruolo delle esortazioni per le scelte attive all’interno delle cartelle cliniche elettroniche nel miglioramento della prescrizione di statine nei pazienti con patologie cardiovascolari?

Nel nostro studio abbiamo riscontrato che i messaggi per una scelta attiva potrebbero risultare più efficaci quanto sono mirati con maggior precisione verso i soggetti ad alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori, compresi quelli che presentano già patologie cardiovascolari arteriosclerotiche (ossia anamnesi di infarti miocardici/attacchi cardiaci, ictus o arteriopatie periferiche). Questa è anche la popolazione di pazienti che trarrebbe il maggior beneficio dalla terapia statinica, e può anche essere identificata distintamente all’interno delle cartelle cliniche elettroniche. Tramite un lavoro qualitativo, abbiamo anche riscontrato che qualunque intervento di supporto decisionale come questo, dovrebbe mettere in prominente evidenza la logica alle spalle della comparsa del messaggio al medico a cui si richiede di modificare il proprio comportamento.

Quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarre vantaggio da questa strategia, qualora venisse approvata su vasta scala?

Lo studio era inteso a verificare un intervento rivolto al medico, non direttamente al paziente (stiamo preparando un altro studio sull’argomento delle esortazioni per il paziente). Il presente studio inoltre non ha incluso informazioni sul rispetto delle prescrizioni da parte del paziente o sui tassi di aderenza. Ipotizzeremmo che i pazienti che trarrebbero maggiori vantaggi da questo sistema sono quelli che vanno incontro ad eventi cardiovascolari (come infarti miocardici/attacchi cardiaci ed anche ictus), che potrebbero essere quelli che accettano più prontamente la terapia statinica in quanto sono già andati incontro ad un evento che sarebbe stato possibile prevenire con questa terapia. La prevenzione di questi eventi è probabilmente più saliente nelle menti di questi pazienti (ciò è noto come errore cognitivo di rilevanza, ed è un principio all’interno del campo dell’economia comportamentale.

I dati dimostrano che il sistema della scelta attiva non funziona altrettanto bene nei pazienti considerati a rischio di patologie arteriosclerotiche. Può immaginare il perché?

Dal punto di vista del medico, ciò probabilmente dipende dal fatto che, sulla base delle attuali evidenze, i potenziali benefici per il paziente in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari, compreso il decesso, sono massimi in caso di presenza di patologie cardiovascolari conclamate. In altre parole, il loro rischio di ulteriori eventi futuri è elevato. Sulla base di ciò, i medici potrebbero sentirsi più fermi nel prescrivere la terapia statinica dopo aver discusso rischi e benefici con il paziente.

Qual è il messaggio che la sua ricerca porta alla comunità medica sulla prescrizione delle statine?

Pensiamo che la nostra ricerca porti con sé diversi messaggi chiave, fra cui:

1) La terapia statinica rimane sottoimpiegata, anche nei soggetti a massimo rischio (e che pertanto ne trarrebbero il maggior beneficio) di eventi cardiovascolari futuri, come attacchi cardiaci, ictus  e mortalità cardiovascolare.

2) La prescrizione delle statine può essere spinta da interventi per il supporto decisionale del medico come gli avvisi all’interno delle cartelle cliniche elettroniche, ma comunque questo supporto decisionale deve essere attentamente integrato all’interno di posizioni appropriate nel flusso di lavoro del medico, delineando chiaramente il motivo per cui viene effettuato questo suggerimento per ciascun singolo paziente.

3) E’ importante studiare (in forma sia quantitativa che qualitativa) e testare in modo rigoroso gli interventi di supporto decisionale all’interno delle cartelle cliniche elettroniche facendo uso dei dati prontamente disponibili sin dalla loro implementazione. In questo modo è possibile apprendere quali interventi funzionano, agire per migliorare ed eliminare quelli che invece non funzionano.

Secondo lei, quali altre misure si potrebbero prendere per ottimizzare la prescrizione delle statine?

Gli altri interventi che potrebbero migliorare sia il tasso di prescrizioni di statine dirette dalle linee guida che l’aderenza a queste prescrizioni da parte del paziente includono:

1) Coinvolgere direttamente il paziente applicando anche una forma di esortazione diretta al paziente stesso che incoraggi i pazienti appropriati a discutere della prescrizione di statine con il proprio medico.

2) Rendere più semplice la scelta della statina e del dosaggio appropriati per il medico all’interno della stessa cartella clinica elettronica.

3) Implementare strumenti per il processo decisionale condiviso sia all’interno che al di fuori delle cartelle cliniche elettroniche. In modo tale che medici e pazienti possano discutere in modo efficace ed efficiente benefici, rischio e potenziali effetti collaterali su base individuale per ciascun caso e giungere insieme alla decisione maggiormente informata.

(JAMA Cardiol 2020; e204730)

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