Disturbi del sonno: un focus sulla narcolessia

La narcolessia è una patologia rara, poco conosciuta dai non specialisti e fortemente sotto diagnosticata. Basti pensare che in Italia, Paese all’avanguardia in Europa in questo campo, il tempo che intercorre tra la comparsa dei primi sintomi e una diagnosi di narcolessia è, in media, di cinque anni (in Europa e negli Stati Uniti il tempo medio è di circa 15 anni). Grazie principalmente al lavoro svolto dalla Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS), nel nostro Paese c’è una maggiore sensibilità per le patologie del sonno. Tuttavia cinque anni restano tanti, troppi, come sottolinea il Professor Gioacchino Tedeschi, presidente della Società Italiana di Neurologia (SIN), durante la puntata di Health Serie sulla narcolessia, realizzata da Popular Science con il contributo di Jazz Pharmaceutical. L’incontro tra i massimi esperti di diverse specialità ha dato luogo ad un confronto multidisciplinare finalizzato ad accelerare la diagnosi di narcolessia.

Un po’ di storia

La narcolessia è conosciuta da tempo, tuttavia i meccanismi neurologici alla base della malattia non sono ancora completamente noti. È stata identificata nel 1880 (e già allora classificata da GBE Gelineau come una malattia del sonno), riporta il Professor Giuseppe Plazzi, Presidente dell’AIMS: “Nei pazienti il confine tra veglia e sonno è labile: sono molto assonnati durante il giorno e soffrono di insonnia di notte, ma soprattutto soffrono di un disturbo caratteristico: la cataplessia. Il paziente narcolettico, davanti ad una emozione piacevole, soprattutto la risata e la sorpresa, perde improvvisamente le forze fino a cadere, senza perdere conoscenza”.

Negli anni 50 si è aggiunto un tassello importante alla comprensione della malattia: con la scoperta del sonno REM è stato possibile osservare che i soggetti affetti da narcolessia, subito dopo essersi addormentati, scivolano immediatamente nel sonno REM (la fase dei sogni), che nei soggetti non affetti da questa malattia inizia dopo 60-90 minuti dall’addormentamento.

Nel 2000 è stato osservato che i livelli di orexina, un neurotrasmettitore prodotto dai neuroni dell’ipotalamo laterale indispensabile per il mantenimento della veglia, sono molto ridotti in una quota delle persone affette da narcolessia. Da qui la distinzione tra narcolessia di tipo uno – caratterizzata da un deficit di orexina – e quella di tipo due, con livelli normali di orexina.

Una malattia autoimmune?

Si tratta di un disturbo che colpisce 4-5 persone ogni 10.000 abitanti, secondo le stime ma, vista la lunga latenza dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi, la malattia è di certo molto sotto-diagnosticata. Nel 80% dei casi la narcolessia è di tipo 1. Negli ultimi anni gli scienziati hanno fornito diverse prove che questo tipo di narcolessia (la forma più comune) potrebbe essere il risultato di una risposta autoimmune: “un marker genetico della narcolessia idiopatica è il gene di istocompatibilità HLA-DQB1*0602, questo indica una verosimile predisposizione a una malattia autoimmune”, precisa Plazzi. Il meccanismo autoimmune sembra essere mediato da linfociti T auto-reattivi che attaccano i neuroni che producono l’orexina (nota anche come ipocretina).

“Se fosse davvero una malattia autoimmune si aprirebbero delle prospettive importantissime per i pazienti, ma l’unico trattamento immunomodulante tentato fino ad oggi, ossia quello con immunoglobuline, ha dato risultati incerti”. Un elemento con cui confrontarsi è che al momento della diagnosi il paziente ha già una carenza/assenza di orexina. “È quindi possibile che la finestra terapeutica per il trattamento dell’autoimmunità sia stretta e precedente all’insorgenza dei sintomi”.

Red flags

Effettuare una diagnosi precoce di narcolessia è particolarmente importante perché i trattamenti, anche se per il momento sono solo sintomatici, all’inizio della malattia risulterebbero estremamente più efficaci.

La narcolessia nel 50% dei casi è una malattia pediatrica, con un picco di prevalenza  intorno ai 12 anni, ma può comparire a qualunque età. Nella valutazione dei sintomi, per effettuare una diagnosi corretta, bisogna distinguere tra la patologia nel bambino e nell’adulto. Le “red flags”, i campanelli di allarme, sono infatti diverse nelle due categorie di pazienti, spiega Massimo Zenti, dell’Associazione Italiana Narcolettici (AIN).

Negli adulti, i sintomi sentinella, sono la sonnolenza diurna, il sonno disturbato, la cataplessia, le allucinazioni al momento dell’addormentamento o del risveglio e paralisi al momento dell’addormentamento o del risveglio. In età infantile le “red flags” invece sono rappresentate non solo dal sonno, dal nervosismo (che può essere una manifestazione della sonnolenza) e dalla cataplessia, ma anche da problematiche metaboliche associate alla carenza di orexina come l’obesità o la pubertà precoce. “Le manifestazioni cliniche della malattia nel bambino sono una cosa e nell’adulto un’altra”, concorda Alberto Villani, presidente della Società Italiana di Pediatria (SIP)

E sottolinea l’importanza, per i pediatri, dell’utilizzare degli strumenti validati di intervista per valutare il sonno dei bambini. Per quanto il sonno sia fondamentale, molto spesso nel dialogo con i genitori viene sottovalutato. Anche perché, continua Villani, la percezione delle famiglie non è del tutto attendibile: culturalmente non viene considerato problematico che un bambino si addormenti alle 11 o che si svegli più volte nel corso della notte.

Ritardi nella diagnosi

In genere i sintomi si presentano simultaneamente, ma altre volte compaiono gradualmente, uno alla volta. Secondo il Professor Tedeschi, i motivi fondamentali per cui la diagnosi avviene con tanto ritardo sono l’organizzazione e la cultura. E per cultura si intende l’insegnamento universitario delle malattie del sonno, che non è particolarmente approfondito, e l’idea che un problema del sonno sia transitorio e trascurabile.

Molto spesso, aggiunge il Professor Enrico Zanalda, Presidente SIP – Società Italiana di Psichiatria, alcuni dei sintomi che caratterizzano questa diagnosi possono portare a pensare a patologie psichiatriche come apatia, fatica cronica, depressione, ansia. Anche perché la narcolessia ha un impatto rilevante sulla vita dei pazienti che a volte tendono all’isolamento e in effetti sviluppano comorbilità psichiatriche (depressione, ansia, raramente psicosi). In Italia, precisa il Professor Plazzi, la patologia con cui la narcolessia viene più spesso confusa è comunque l’epilessia.

Secondo Plazzi si stanno facendo importanti passi avanti nella direzione di un’accelerazione della diagnosi di narcolessia. “Il Registro Italiano della Narcolessia dell’Istituto Superiore di Sanità potrà dare contributi importanti nell’identificazione dei casi”. A breve poi, “ci sarà una nuova classificazione dei disturbi del sonno e probabilmente l’orexina avrà un ruolo fondamentale”. Solo a titolo di esempio, bisognerebbe far entrare la narcolessia nella diagnosi differenziale degli episodi di caduta nei bambini, con il test per misurare i livelli di orexina (da una puntura lombare), e fare in modo che i laboratori siano attrezzati per effettuare il dosaggio di questo peptide.

Proposta di legge sulle malattie rare

Anche la proposta di legge sulle malattie rare, presentata nel 2018 e calendarizzata in aula per la fine di marzo, va nella direzione di una diagnosi più rapida delle malattie rare quali la narcolessia e interviene sugli aspetti culturali e organizzativi a cui fa riferimento il Professor Tedeschi.

“Le finalità principali della legge”, spiega l’Onorevole Fabiola Bologna, Membro della Commissione Affari Sociali della Camera, “sono di fornire un trattamento omogeneo su tutto il territorio nazionale”. Gli esperti delle malattie del sonno, in Italia, sono concentrati in alcuni centri di eccellenza non equamente distribuiti, e senza dubbio occorre potenziare la  rete tra questi esperti.

“Ci siamo interessati al percorso diagnostico terapeutico personalizzato, e della transizione dall’età pediatrica all’età adulta”, che come abbiamo visto è critica nella narcolessia. “Ci siamo anche focalizzati sulla formazione e sull’informazione: questa è una patologia per ‘super esperti’, quindi bisogna puntare su una formazione più approfondita” sia per gli esperti del sonno, ma anche per i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che sono i primi specialisti a cui si rivolgono i pazienti e per i cittadini stessi, che devono essere sensibilizzati sull’importanza di queste malattie rare.

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