Il Congresso della Società Italiana di Psichiatria Biologica, tenutosi a Napoli dal 25 al 28 ottobre, è stato il più importante evento psichiatrico svoltosi quest’anno in Italia. Esso ha offerto alle diverse migliaia di partecipanti una panoramica completa degli interventi terapeutici validati per il trattamento dei principali disturbi mentali (farmaci, psicoterapie, interventi psicosociali, interventi di neuromodulazione), di come usarli nel modo più razionale, e dei fattori “aspecifici” che ne condizionano l’esito.
Un primo messaggio emerso dal Congresso è che l’impostazione dell’intervento terapeutico, in qualsiasi caso di disturbo mentale, non può essere basata sulla pura e semplice diagnosi, ma richiede una caratterizzazione clinica dettagliata del singolo caso. “Questa caratterizzazione – riassume il Prof. Mario Maj, Past-President della Società Mondiale di Psichiatria e Presidente del Congresso – deve comprendere il livello di gravità del disturbo, i sottotipi definiti qualitativamente, le dimensioni psicopatologiche, le variabili antecedenti (ad esempio, storia familiare, esposizioni ambientali precoci, esposizioni ambientali recenti) e le variabili concomitanti (ad esempio, funzionamento cognitivo, funzionamento sociale, abuso di sostanze, comorbidità fisiche e psichiatriche). È su questa base che si formulerà, con la collaborazione del paziente, il piano terapeutico, che potrà poi essere aggiornato nel corso del tempo in relazione alla risposta”. Il tema della personalizzazione degli interventi terapeutici in psichiatria è stato sviluppato in diversi contributi al Congresso, a partire dalla lettura plenaria di Dan Stein nella sessione inaugurale.
Il secondo messaggio è che la personalizzazione dell’intervento terapeutico presuppone la familiarità del clinico con l’intera gamma dei farmaci, delle psicoterapie e degli interventi psicosociali oggi validati dalla ricerca per i vari disturbi mentali. Questa gamma si è recentemente arricchita di diversi nuovi presidi. Tra i nuovi farmaci, vanno citati gli antidepressivi attivi sul sistema glutammatergico (che risultano efficaci in diversi pazienti “resistenti” agli antidepressivi tradizionali con meccanismo d’azione serotoninergico e/o noradrenergico) e gli antipsicotici di terza generazione (che non producono in genere gli effetti indesiderati comuni con gli antipsicotici di prima generazione – tremori, rigidità, riduzione della mimica facciale – e con gli antipsicotici di seconda generazione – aumento di peso, iperglicemia ed ipertrigliceridemia). Inoltre, gli antipsicotici a lunga durata di azione somministrati periodicamente per via intramuscolare consentono oggi di mantenere in uno stato di compenso psicopatologico molti pazienti che in passato non assumevano regolarmente le terapie orali prescritte e tendevano quindi a presentare recidive della malattia. Una panoramica delle nuove terapie farmacologiche per i disturbi psicotici e i disturbi dell’umore è stata fornita nelle letture di Christoph Correll e Roger McIntyre.
Sul versante delle psicoterapie, abbiamo avuto il privilegio di ascoltare per la prima volta in Italia Steven Hayes, considerato il massimo esponente delle terapie cognitivo-comportamentali di terza generazione, che trovano indicazione in diversi casi di depressione, di disturbi d’ansia e di disturbi di personalità. Tra queste, va citata la mindfulness-based cognitive therapy, che si propone di aiutare la persona ad acquisire consapevolezza dei contenuti cognitivi e delle emozioni negative che possono innescare dei circoli viziosi e quindi favorire la recidiva o la cronicizzazione della sintomatologia.
Tra gli interventi psicosociali validati dalla ricerca, sono stati ampiamente discussi nel Congresso quelli di social skills training (addestramento o ri-addestramento alle abilità sociali di vario livello), di cognitive remediation (correzione dei deficit cognitivi, ad esempio a carico della memoria o dell’attenzione), e di supporto alle famiglie, che dovrebbero avere un’utilizzazione sistematica nelle condizioni cliniche ordinarie. A questi interventi psicosociali è stata dedicata la lettura plenaria di Dame Til Wykes, massima esperta mondiale del tema. Nell’ambito del Congresso sono stati poi descritti, anche in una lettura plenaria, i nuovi sviluppi delle tecniche di neurostimolazione (in particolare, la stimolazione magnetica transcranica), che possono trovare oggi indicazione nelle forme di depressione o di disturbo ossessivo-compulsivo resistenti alle altre terapie.
Il terzo messaggio emerso dal Congresso è che l’intervento in una persona con qualsiasi patologia mentale deve sempre comprendere una componente avente per oggetto lo stile di vita e la salute fisica. In effetti, tra alcuni disturbi mentali e diverse patologie fisiche esiste una relazione bi-direzionale. Da un lato, varie patologie fisiche si accompagnano ad un rischio aumentato di alcuni disturbi mentali, in particolare la depressione e i disturbi d’ansia. Dall’altro, le patologie mentali gravi (come i disturbi dell’umore e psicotici) si accompagnano ad un rischio aumentato di varie malattie fisiche, tra cui il diabete, le coronaropatie, l’ipertensione, le malattie polmonari croniche ostruttive, e alcune malattie infettive. Il Congresso ha fornito una panoramica delle comorbidità più frequenti, dei meccanismi che le determinano, e delle strategie oggi disponibili per prevenirle ed affrontarle.
Il quarto messaggio è che l’esito di tutti gli interventi terapeutici in psichiatria è influenzato dai cosiddetti “fattori aspecifici”, che sono quelli inerenti alla relazione che si stabilisce tra il paziente e il terapeuta (o l’équipe terapeutica), alle dinamiche nell’ambito della famiglia del paziente, e al contesto socio-culturale all’interno del quale il trattamento viene attuato. Il clinico deve essere oggi in grado di analizzare questi fattori e di utilizzarli a favore del trattamento, evitando che essi agiscano invece interferendo negativamente con l’esito di un intervento terapeutico di per sé efficace.
Il quinto messaggio è che l’intervento terapeutico in psichiatria, oltre che personalizzato, deve essere il più possibile precoce. Quanto maggiore è il periodo che intercorre tra l’esordio della sintomatologia e l’inizio dell’intervento adeguato, tanto peggiore è l’andamento successivo della patologia. Questo è ben documentato soprattutto per i disturbi psicotici. In diversi paesi esistono oggi centri specializzati nell’intervento precoce integrato per questi disturbi. Tale intervento comprende una farmacoterapia adeguata, una psicoterapia cognitivo-comportamentale mirata, un social skills training individualizzato, un programma di promozione della salute fisica, una riabilitazione cognitiva specifica, un supporto strutturato per la famiglia, un programma di reinserimento scolastico o di avvio ad un’attività lavorativa, e un follow-up a lungo termine. Di grande valore simbolico è stata la partecipazione al Congresso dell’australiano Patrick McGorry, il pioniere a livello mondiale dell’intervento precoce nelle psicosi, dichiarato alcuni anni fa Australian of the Year.
L’ultimo messaggio fondamentale emergente dal Congresso è che l’efficacia degli interventi terapeutici in psichiatria è profondamente influenzata dal contesto in cui essi vengono attuati. L’organizzazione dell’assistenza psichiatrica è stata un tema centrale dell’evento, con diversi contributi, tra cui particolarmente significativi sono stati quelli di Sir Graham Thornicroft sui nuovi sviluppi della community mental health care e di Sonia Johnson sulle nuove strategie di gestione delle crisi psicotiche acute. Nell’ambito di queste letture, e in diversi altri contributi al Congresso, sono stati affrontati anche i temi dello shared decision making (cioè, della partecipazione attiva dei pazienti alla formulazione del piano terapeutico che li riguarda), delle advance directives (cioè, della pratica per cui un paziente, in una fase di compenso della sua patologia, esprime le sue preferenze circa il trattamento che dovrà essere attuato nel corso di un eventuale successivo episodio), e più in generale delle modalità attraverso cui possono essere evitate le pratiche coercitive e il ricorso al trattamento sanitario obbligatorio. Al tema del rispetto dei diritti delle persone con disturbi mentali è stata dedicata una grande attenzione nel Congresso, anche con riferimento alle necessità particolari delle persone che tendono ad essere discriminate in rapporto alla loro etnia o al loro orientamento sessuale. Un intero simposio è stato dedicato alla gestione dei problemi di salute mentale nei migranti, a cui si trova oggi di fronte un numero crescente di servizi pubblici.
In conclusione, il Congresso Treatments in Psychiatry 2023 ha offerto ai professionisti della salute mentale, agli altri operatori sanitari interessati al trattamento dei disturbi mentali, e ai molti pazienti e familiari presenti, un panorama completo di quella che è oggi una terapia psichiatrica veramente avanzata.
