Psoriasi: con ixekizumab una pelle pulita a lungo

L’inibitore dell’IL-17 può aiutare i pazienti a migliorare la qualità di vita, oltre che a stimolarli a seguire la terapia, soddisfacendo le loro aspettative con risultati duraturi8, visibili in tempi rapidi1

Grazie alla capacità di raggiungere e mantenere nel tempo una risposta PASI 100, portando a un rapido miglioramento dei sintomi, ixekizumab, un anticorpo monoclonale che agisce con elevata affinità, in modo selettivo, sull’interleuchina IL-17A1, può aiutare i pazienti con psoriasi da moderata a grave sotto diversi aspetti, come migliorare la qualità di vita e aumentare la compliance e l’aderenza alla terapia.

La psoriasi colpisce l’1-3% della popolazione mondiale2. La forma da moderata a grave rappresenta più del 25% di tutti i casi3 e l’estensione e la localizzazione delle lesioni in sedi particolari possono risultare particolarmente disabilitanti4. La malattia dermatologica ha un impatto negativo su diversi aspetti della qualità di vita, incluse relazioni sociali, produttività al lavoro e capacità di dormire4. Questi aspetti vengono valutati attraverso indici dedicati quali lo Health-Related Quality of Life (HRQoL) e il Dermatology Life Quality Index (DLQI), in cui un punteggio da 0 a 1 indica l’assenza di impatto della psoriasi sugli aspetti più importanti della vita quotidiana; mentre l’attività della malattia viene valutata con indici come lo Psoriasis Area Severity Index (PASI) e lo static Physician Global Assessment (sPGA)5, che servono anche a fissare obiettivi terapeutici, che aiutano il dermatologo ed il paziente a capire quando progredire con l’algoritmo terapeutico6.

Nelle linee guida italiane, prendendo in considerazione la risposta PASI 75, gli esperti sottolineano che, sebbene un miglioramento del 75% rispetto alla gravità della psoriasi iniziale sia ampiamente accettato come clinicamente significativo, la terapia deve puntare a una completa o quasi completa risoluzione delle placche psoriasiche e che un miglioramento del 90%, o superiore (PASI 90 e PASI 100), è ormai considerato come il principale obiettivo di trattamento6. Del resto, in un’analisi post hoc, è stato osservato un incremento del 18% nel miglioramento del DLQI 0/1 tra i pazienti che avevano raggiunto una pulizia completa della pelle (PASI 100) vs. coloro che mostravano una pelle ‘quasi’ pulita (PASI da 90 a 100)1.

Quando il paziente non è soddisfatto della terapia e vuole cambiarla, punta all’efficacia nel ridurre i segni sulla propria pelle più che alla probabilità di avere pochi effetti collaterali2. Uno studio coordinato da Joe Gorelick, del California Skin Institute di San Jose (USA), e condotto su 500 pazienti, ha evidenziato che, su una scala da 0 a 10 dove 0 era ‘per niente importante’ e 10 era ‘estremamente importante’, il 94% dei pazienti assegnava un punteggio almeno di 7 ad “alta probabilità di raggiungere una pelle pulita”, mentre l’82,6% a “bassa probabilità di effetti collaterali”2. In termini di efficacia poi il 94% dei pazienti dava importanza alla “capacità di tenere la pelle pulita per 2-3 anni” e il 90% alla rapidità di risposta2.

Sempre per quel che riguarda l’impatto di una pelle pulita sui pazienti, uno studio condotto da April Armstrong, dell’University of Southern California di Los Angeles, su 8338 pazienti, ha evidenziato che il 57% di questi, con la terapia che stava assumendo, non raggiungeva una pulizia completa o quasi della pelle e il 56% pensava che non fosse possibile arrivare a una condizione simile4. I pazienti, tuttavia, erano convinti che una pulizia completa della pelle avrebbe dato loro la possibilità di nuotare, nel 58% dei casi, di avere una più ampia scelta di vestiti da indossare, il 40%, e di poter incontrare nuove persone, il 26%4.

Altre evidenze sull’importanza di raggiungere una pelle ‘pulita’ arrivano da due studi sul trattamento della psoriasi con ixekizumab, i cui risultati combinati sono stati presentati su Lancet da un team guidato da Christopher Griffiths, dell’Università di Manchester, nel Regno Unito7. La pubblicazione ha mostrato che tra coloro che raggiungevano un PASI 100 o un PASI compreso tra 90 e 100, un maggior numero di pazienti aveva un DLQI 0/1 rispetto ai pazienti con PASI 75 e il DLQI migliorava rapidamente e in modo significativo già nelle prime due settimane di trattamento7. Risultati che confermano l’impatto positivo sulla qualità della vita ottenuto con una pelle ‘pulita’ e che sottolineano come raggiungere una risposta PASI 90 o una risposta PASI 100 sia diventato il nuovo obiettivo terapeutico in psoriasi7.

Ma dal momento che la psoriasi è una malattia cronica, richiede una gestione nel lungo termine; per questo, è essenziale che i trattamenti disponibili contribuiscano a mantenere la pelle pulita nel lungo periodo8. Ixekizumab, per esempio, è riuscito a mantenere una completa risoluzione delle placche psoriasiche con un conseguente miglioramento della qualità di vita, come osservato in uno studio che ha evidenziato come dopo un anno o cinque anni di terapia, tra i pazienti che mostravano una risposta PASI 100, rispettivamente il 90,6% e il 92% otteneva un DLQI 0/1, che indicava l’assenza di impatto sulla qualità di vita della psoriasi lungo tutto il periodo di studio8.

Nonostante un PASI 75 o un sPGA 0 o 1, che indicano una risposta al trattamento, il paziente può continuare a portare sulla pelle i segni di un residuo di malattia, con conseguente impatto negativo sulla qualità di vita correlata alla salute9, come evidenziato in uno studio sull’uso di brodalumab nel trattamento della psoriasi, in cui i ricercatori hanno visto che il 91,2% dei pazienti con sPGA 0 riferiva di non avere alcun “impatto sulle attività del tempo libero” rispetto al 73,9% di quelli con sPGA 19. I pazienti con segni di un residuo di malattia, inoltre, riferivano di sentirsi in imbarazzo e di dover scegliere l’abbigliamento in funzione della psoriasi, rispetto a chi aveva una pelle pulita9.

Anche a livello dei sintomi, il residuo di malattia può determinare differenze rispetto a chi ha uno stato di pulizia completa della pelle5. In uno studio guidato da Bruce Strober, i pazienti che rispondevano alla terapia ma che non raggiungevano una completa pulizia della pelle, continuavano ad avere sintomi, più comunemente rossore, prurito, desquamazione e croste5. Invece, la maggior parte dei pazienti che otteneva una pelle pulita aveva quasi il doppio di probabilità di non avere sintomi rispetto a chi mostrava una pelle ‘quasi’ pulita5.

Oltre alla risoluzione delle lesioni psoriasiche mantenuta nel tempo, anche un rapido miglioramento della malattia è tra gli obiettivi più importanti per i pazienti, come sottolineato in uno studio condotto da Christine Blome e collaboratori che hanno analizzato bisogni dei pazienti e benefici delle terapie attraverso due questionari3. Il 94,5% degli intervistati ha giudicato ‘ottenere un miglioramento rapido della pelle’ come il più importante obiettivo di trattamento, mentre tra gli obiettivi correlati alla riduzione dei sintomi, il prurito era il più importante, con l’83,9% delle preferenze3. Per questo, secondo gli autori, medico e paziente dovrebbero confrontarsi sulle reciproche aspettative e concordare l’obiettivo terapeutico3. Come conclude anche il gruppo di Isabel Belinchon, dell’Hospital General Universitario di Alicante, in Spagna, secondo il quale considerare le preferenze del paziente quando si sceglie la terapia da somministrare può contribuire a migliorare la soddisfazione, l’aderenza e, di conseguenza, il risultato clinico10.

Il mantenimento di uno stato di completa risoluzione delle placche psoriasiche, possibilmente in tempi rapidi, è dunque fondamentale per il paziente1. Un’analisi condotta da Andrew Blauvelt e collaboratori dei dati raccolti nel trial clinico IXORA-R ha confrontato l’efficacia di ixekizumab con guselkumab, un inibitore IL-23p19, nell’indurre una risposta PASI 100 dopo solo 12 settimane di trattamento (endpoint primario) in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave1. L’endpoint primario è stato raggiunto nel 41% dei pazienti trattati con ixekizumab rispetto al 25% dei pazienti in terapia con guselkumab1. Già alla quarta settimana di trattamento, più pazienti del gruppo ixekizumab, rispetto al gruppo guselkumab, raggiungevano un PASI 100, 7% vs 1% (p <0,001)1. Più pazienti trattati con ixekizumab, poi, riportavano un DLQI 0/1 alla quarta settimana rispetto al gruppo guselkumab (34% vs. 21%, p <0,001)1 e sempre alla quarta settimana, più pazienti in terapia con ixekizumab rispetto a guselkumab riferivano una risoluzione completa del prurito (14% vs. 5%, p <0,001)1.

Nel paragonare la capacità di mantenere l’efficacia, nel lungo periodo, invece, Carle Paul e colleghi hanno condotto lo studio clinico head-to-head di fase IIIb IXORA-S, tra ixekizumab e l’inibitore IL-12/23 ustekinumab, su pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave, dimostrando che, alla settimana 52, il 52,2% dei pazienti manteneva un PASI 100, contro il 35,5% di quelli trattati con ustekinumab11.

Inoltre, una post-hoc analisi dello stesso studio ha evidenziato che il tempo medio di induzione della risposta PASI 100 era significativamente più rapido con ixekizumab, 84 giorni, rispetto a ustekinumab, 140 giorni (p <0,001)12. Anche la durata della risposta PASI 100 era più prolungata con l’inibitore dell’IL-17 rispetto all’inibitore dell’IL-12/23, 53,7 giorni vs. 15,8 (p <0,001)12. Mentre per quel che riguarda la qualità di vita, il tempo medio per raggiungere un DLQI 0/1 è stato di 29 giorni con ixekizumab vs. 85 con ustekinumab (p <0,001) e la risposta è stata mantenuta per 158 giorni con l’anti-IL-17 rispetto a 100.7 con l’inibitore dell’IL-12/2312.

Ixekizumab si è dimostrato un trattamento efficace fino a 4 anni di terapia, come evidenziato nell’ambito dello studio clinico di fase III, UNCOVER-3, i cui risultati sono stati pubblicati sul Journal of European Academy of Dermatology and Venereology13. La sperimentazione è stata condotta su 1346 pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave, di cui il 73,1% è arrivato a 204 settimane di trattamento13. I risultati hanno mostrato l’elevata efficacia di ixekizumab, mantenuta nel corso del periodo di studio tanto che a quattro anni di trattamento, il 48,3% dei pazienti in terapia con l’inibitore dell’IL-17 manteneva una risposta PASI 10013. Simili evidenze sono state osservate anche nei pazienti con localizzazione delle lesioni a livello di unghie, cuoio capelluto e palmo-plantare13.

Inoltre, dal confronto indiretto tra diversi trattamenti approvati per la psoriasi a placche da moderata a grave, una meta-analisi coordinata da April Armstrong e pubblicata su JAMA Dermatology nel 2020 ha concluso che, nel lungo periodo, ixekizumab, insieme a brodalumab, guselkumab e risankizumab, è associato a più elevati tassi di risposta PASI 75, 90 e 10014. Infine, una network meta analisi (NMA) coordinata da Richard Warren, dell’Università di Manchester, che ha valutato i tassi di risposta dopo 12 settimane di terapia di 11 farmaci biologici in uso per il trattamento della psoriasi, ha evidenziato che ixekizumab e brodalumab hanno un più rapida insorgenza d’azione in termini di risposta PASI 90, in particolare alla seconda settimana di trattamento, e di risposta PASI 100, alla quarta settimana di terapia15.

Bibliografia:

  1. Blauvelt A. et al., A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: 12-week efficacy, safety and speed of response from a randomized, double-blinded trial. Br J Dermatol (2020) 182(6):1348-1358
  2. Gorelick J. et al., Understanding treatment preferences in patients with moderate to severe plaque psoriasis in the USA: results from a cross-sectional patient survey. Dermatol Ther (2019) 9(4):785-797
  3. Blome C. et al., Patient-relevant treatment goals in psoriasis. Arch Dermatol Res (2016) 308:69-78.
  4. Armstrong A. et al., Patient perception of clear/almost clear skin in moderate-to-severe plaque psoriasis: results of the Clear About Psoriasis worldwide survey. J Eur Acad Dermatol Venereol (2018) 32(12):2200-2207
  5. Strober B. et al., Clinical meaningfulness of complete skin clearance in psoriasis. J Am Acad Dermatol (2016) 75(1):77-82.
  6. Gisondi P. et al., Italian guidelines on the systemic treatments of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol (2017) 31(5):774-790
  7. Griffiths C. E. et al., Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. (2015) Lancet 386(9993):541-551.
  8. Leonardi C. et al., Efficacy and safety of ixekizumab through 5 years in moderate-to-severe psoriasis: long-term results from the UNCOVER-1 and UNCOVER-2 Phase-3 randomized controlled trials. Dermatol Ther (2020) 10(3):431-447
  9. Viswanathan H. N. et al., Total skin clearance results in improvements in health-related quality of life and reduced symptom severity among patients with moderate to severe psoriasis. J Dermatolog Treat (2015) 26(3):235-239
  10. Belinchon I. et al., Adherence, satisfaction and preferences for treatment in patients with psoriasis in the European Union: a systematic review of the literature. Patient Pref Adherence (2016) 10:2357-2367
  11. Paul C. et al., Ixekizumab provides superior efficacy compared with ustekinumab over 52 weeks of treatment: results from IXORA-S, a phase 3 study. J Am Acad Dermatol (2019) 80(1):70-79
  12. Radtke M. et al., Ixekizumab and ustekinuman in psoriasis: post-hoc comparison of the onset and duration of treatment response. J Dermatol Treat (2020) Jun 26;1-3
  13. Lebwohl M. G. et al., Ixekizumab sustains high level of efficacy and favourable safety profile over 4 years in patients with moderate psoriasis: results from UNCOVER-3 study. J Eur Acad Dermatol Venereol (2020) 34(2):301-309
  14. Armstrong A. et al., Comparison of biologic and oral treatments for plaque psoriasis: a meta-analisis. JAMA Dermatol (2020) 156(3):258-269
  15. Warren R. et al., Rapid response of biologic treatments of moderate-to-severe plaque psoriasis: a comprehensive investigation using bayesian and frequentist Network Meta-analyses. Dermatol Ther (2020) 10(1):73-86.

 

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